Inschrijfformulier

Naam

Voorletters

Roepnaam

Geboortedatum

Identificatie: Type document

Identificatienummer

Adres

IBAN-Nummer

E-mail

Telefoonnummer

Geslacht

Man Vrouw

Heeft u reeds eerder gevoetbald

Ja Nee

Type lidmaatschap

Spelend lid Niet spelend lid

Toestemming

Ondergetekende machtigt hierbij AVC La Premiére om tot wederopzegging het verontschuldigde contributie bedrag per maand automatisch van bovenstaand IBAN-nummer af te schrijven. Tevens wordt eenmalig het inschrijfgeld automatisch geïncasseerd . Ondergetekende verklaart tevens bekend te zijn met het feit dat ten allen tijde contributie verschuldigd is voor een volledig verenigingsjaar, dit loopt van 1 juli t/m 30 juni van enig jaar